Axeln ur led

När axeln vrids ur led (axelluxation, axeldislokation) upprepade gånger kallar man axeln instabil. Att axelleden är instabil och går ur led är i sig ingen sjukdom. Ibland är en instabil axelled snarast ett funktionellt tillstånd som tillåter vissa extrema rörelser som är viktiga för just den personens yrke eller idrott. Det är först när man upplever instabiliteten som obehaglig eller smärtsamt som det blir en sjukdom.

Det är inte ovanligt att tonåringar helt frivilligt och utan smärta kan demonstrera hur axelleden kan föras ur led. Detta kräver inte någon speciell behandling. Men då dessa manövrer sliter på stabiliserande strukturer i axelleden kan de frivilliga axelluxationerna (urledvridningar) så småningom övergå till smärtsamma ofrivilliga axelluxationer (axeln ur led).

Olika typer av instabilitet

Bankartskada

Vrids axeln ur led efter en olycka drabbar det oftast bara ena axeln och kallas då traumatisk instabilitet. Det ledband som stabiliserar axelleden har oftast släppt från sitt fäste vid ledskålens kant (Bankart skada; se bilder och video) eller från ledhuvudet (HAGL). Ibland finner man även en liten benskada på ledskålens kant (”bony Bankart”) eller på ledhuvudets baksida (Hill-Sachs skada). Närmare 95 % av de patienter som remitteras till en axelmottagning för instabilitet har drabbats av en traumatisk främre axelluxation. Upprepade (recidiverande) axelluxationer är för axelleden ett allvarligt tillstånd som leder till en långsam nedbrytning av kapselvävnad, brosk, ledband och ben (instabilitets artropati). Sannolikt är det som så att stora muskulösa, vältränade män får större skador i axelleden efter en luxation än otränade män och kvinnor. Därför är det speciellt viktigt att kraftiga, vältränade män kommer tidigt till behandling. Inom vissa yrkesgrupper kan risken för en ny luxation vara behäftad med stora risker. Vidare bör man undvika dykning och simning.

Paralytisk instabilitet

När patienter i 50-års åldern drabbas av att axeln går ur led, går inte bara ledbanden sönder, utan stora delar av axelledens senmanschett (rotatorcuff) kan rivas loss från sitt fäste. Vidare är både nerv och skelettskador vanliga. “Paralytisk instabilitet” kan man kalla det tillstånd med omfattande skador på senmanschetten (rotatorcuffen) som ibland drabbar de patienter som är över 50 år när axeln åker ur led. Eftersom dessa senskador många gånger missas så är det ändå värt att nämnas i ett sammanhang där det inte borde höra hemma. Yngre patienter drabbas ytterst sällan av allvarliga skador. Omfattande skador på rotatorcuffen leder till en kroniskt försvagad, slapp och smärtande axel. Är du över 50 år och råkat ut för att axeln åkt ur led bör du insistera på att bli utredd med MR eller ultraljud. Påvisas omfattande skador bör du snarast söka dig till en axelspecialist. Dessa omfattande senskador bör alltid diagnosticeras och opereras i tidigt skede. Konservativ behandling är vanligen en felbehandling.

Hyperlaxitet (multidirektionell instabilitet, MDI)

Kommer symtomen på att axeln vill vridas ur led smygande och blir gradvis värre och värre kallas det för medfödd instabilitet (multidirektionell instabilitet, hyperlaxitet). Den medfödda instabiliteten drabbar ofta bägge axlarna. Den vanliga förklaringen är att man har en förstorad ledkapsel. Men det är sannolikt lite mer komplicerat än så. Det är inte är ledkapseln som ger stabilitet i axelleden utan de ledband som löper i ledkapseln. Den förstorade ledkapseln är snarare ett resultat av en underutvecklad ledbands apparat. Det är svårt att avgöra hur meningsfull indelningen i traumatisk och multidirektionell instabilitet i själva verket är. Det blir alltför enkelt att framställa hyperlaxiteten som en sjukdom. Den multidirektionella instabiliteten beror på överrörlighet och en underutvecklad ledbandsapparat. Axeln känns lös, men inte obehaglig, hos vissa individer utvecklas sedan mer och mer obehag. Ibland i form av en glidande eller hoppande axel och ibland i form av inklämningssmärta. Det räcker då med en liten olycka för att axeln skall börja glida ur led. Patienter som har en “uttänjd ledkapsel”, hyperlaxitet och råkar ut för att axelleden går ur led i samband med en olycka får oftast ett avslitet ledband (Bankartskada). Det avslitna ledbandet leder till en obehaglig instabilitet i alla olika riktningar (multidirektionell). Behandlar man Bankartskadan med en operation minskar man den multidirektionella instabiliteten och återställer patientens naturliga överrörlighet. Det är viktigt att förstå att en del yrken och sporter kräver ett visst mått av överrölighet i axelleden för att axelleden inte skall bli ond och smärtsam.

Bakre instabilitet

En bakre instabilitet kan uppkomma efter en olycka (traumatisk) eller vara en del av problemet vid hyperlaxitet, överrörlighet. Den traumatiska formen av bakre instabilitet är ovanlig. En isolerad bakre instabilitet, utan instabilitet nedåt, är ytterst ovanlig. Den bakre instabiliteten som man ser vid hyperlaxitet är desto vanligare. Detta är den mest odramatiska formen av instabilitet. Vanligen glider ledkulan både bakåt och nedåt. De flesta patienter med en bakre instabilitet har redan själva ställt diagnosen innan de kommer till axelmottagningen. Det överlägset mest specifika test för bakre instabilitet innebär att man frågar patienten om de upplever att ledkulan glider ur led. En del beskriver att det började efter ett träningspass med bänkpress eller armhävningar. Andra kan beskriva en större eller mindre olyckshändelse som föranledde problemen. Hur vanligt problemet egentligen är kan vara svårt att beräkna eftersom symtomen oftast är lindriga. Patienten har vanligen haft problem i flera år innan de remitteras till en axelspecialist. Patienterna som remitterats till en axelmottagning har sällan haft några dramatiska symtom, har sällan gått till en akutmottagning och beskriver spontant mer smärtor än instabilitet. Det är vanligt att de remitteras när axeln inte längre fungerar i arbetet.

Vid en främre instabilitet går axeln ur led framåt nedåt. Bilden till höger visar ledkulans normala läga sett framifrån och bilden till vänster visar när ledkulan har hoppat ur led

Traumatisk instabilitet; Den traumatiska instabiliteten beror på ett avslitet ledband (Bankart skada). Detta ledband hindrar ledhuvudet från att glida framåt, eller hoppa ur led framåt. Den vänstra bilden visar vilket ledband som går sönder vid en traumatisk axelluxation.

Bankartskada; Det nedre ledbandsfästet (IGHL) och broksläppen (labrum) har slitits loss från ledskålen..