BB
Ledskålen är omgiven av en ringformad broskläpp, (labrum). Labrum fungerar som en sugkopp, en fördjupning av ledskålen och ett fäste för flera av axelledens viktiga ledband (ligament) och bidrager till att axelleden inte hoppar ur led.
Labrum uppvisar ett naturligt åldrande. Blodcirkulationen i labrum försämras [zotpressInText item=”{WSK4RA74}” format=”%num%” brackets=”yes”], labrum fransas upp och spricker. Dessa åldersförändringar kan på ytan likna de skador labrum kan få av ett kraftigt våld mot axeln. När den övre delen av labrum skadats brukar man kalla denna skada för en “SLAP” skada [zotpressInText item=”{2Z24TBR6}” format=”%num%” brackets=”yes”]. SLAP-skador brukar traditionellt delas upp i olika typer (I-IV). De absolut vanligaste SLAP-skadorna är typ I och typ II skador.
Övre labrumskador (SLAP-skador) uppkommer på två olika sätt.
1. Åldersrelaterade (degenerativa) övre labrumskador
2. Traumatiska övre labrumskador.
De degenerativa övre labrumskadorna finner man i en ökande frekvens med stigande ålder. I 45-60 årsåldern kan man efter en högkvalitativ MR påvisa en SLAP-skada hos mellan 55-72 % av individer utan problem eller smärtor i axeln [zotpressInText item=”{NMC94CQ2}” format=”%num%” brackets=”yes”].
Traumatiska övre labrumskador hittar man vanligen hos yngre individer som ägnar sig åt kastsporter eller patienter som fått ett kraftigt ryck i axeln. Det är lite svårt att säga hur vanliga dessa skador är då tolkningen av vad som är en SLAP skada varierar mellan olika kirurger. Frekvenser SLAP-skador som man normalt sett identifierar under en rutinoperation i axelleden uppgår till mellan 1,2% till 26 % [zotpressInText item=”{KZ9MWZIW},{QDUVARXM},{ERWIS92K},{PSSB4Q3A}” format=”%num%” brackets=”yes”].
Med en strikt tolkning uppgår frekvensen sannolikt inte till mer än någon procent av alla patienter. Med en bredare tolkning kan uppemot 12% av de patienter som av någon anledning opereras i axeln ha en SLAP skada.
A previous study has shown a that approximately half (54 %) of the repaired labral injuries will heal [zotpressInText item=”{7SD4IKGW}” format=”%num%” brackets=”yes”]
“There are no advantages in repairing a type II SLAP lesion when associated with a rotator cuff tear in patients over
50 years of age. The association of rotator cuff repair and biceps tenotomy provides better clinical outcome compared with repair
of the type II SLAP lesion and the rotator cuff” [zotpressInText item=”{P3S3HG3X}” format=”%num%” brackets=”yes”].
En SLAP skada (Superior Labral Anterior to Posterior), är en skada där den övre delen av labrum har helt eller delvis släppt från sin infästning.
De allra flesta patienter med en SLAP-skada har inga smärtor från sin skadade labrum, utan skadan är en del av axelledens normala åldrande.
Den viktigaste orsaken till att man kallar normala åldersförändringar av labrum hos medelålders personer för en SLAP-skada är att en snarlik skada kan ses hos yngre idrottare som överansträngt sin axel med kastande rörelser (”Throwers shoulder”). Dessa smärtor brukar sitta på framsida/baksida av axeln.
Dessa smärtor är påverkar idrottaren under sin idrottsutövning, men mer sällan i vardagen.
En del av dessa yngre idrottare utvecklar en instabilitet i axelleden som kan både rehabiliteras eller opereras med likvärdigt mycket goda resultat.
Smärtorna skapas sannolikt av att ett friskt och elastiskt labrum, med bra blodcirkulation och intakta smärtnerver, gnider mot ledskålens kant. Själva infästningen av labrum har visats försörjas med blod från artäria suprascapularis [zotpressInText item=”{5ATJ7E8P}” format=”%num%” brackets=”yes”].
Dessa smärtor strålar ut i de nerver som försörjer ledkapseln/labrum med smärtnerver (n. suprascapularis, n. pectoralis lateralis).
Projektionsområdet för dessa smärtor bör rent anatomiskt sitta på baksidan (n.suprascapularis) och framsidan av axelleden (n.pectoralis lateralis).
Det är svårt att förstå hur ett åldrande och luckert labrum, med bristfällig blodcirkulation och utan nervfibrer överhuvudtaget kan utlösa en smärta.
Vid en del klinker är SLAP operationer (sutur av övre labrum) en av de vanligaste operationer som utförs. Detta i linje med en med många andra länder. På Södermalms ortopedi har vi dock valt en betydligt mer restriktiv hållning till denna typ av kirurgi. Detta i linje med ett stort antal andra kliniker i både Sverige och Norge.
Det finns en betydande variation i litteraturen hur man definierar en SLAP I och en SLAP II skada [zotpressInText item=”{VRMPDXTI}” format=”%num%” brackets=”yes”].
However, there appears to be a difference in reporting of type I lesions between studies and this poor inter-observer and intra-observer variability of the Snyder SLAP classification has been noted in the literature (Gobezie et al. 2008) [zotpressInText item=”{VRMPDXTI}” format=”%num%” brackets=”yes”]
En magnetkameraundersökning (MR) kan avslöja en SLAP skada. En MR kan dock inte utesluta en SLAP skada då undersökningar visar att mellan 10-81 % av SLAP-skadorna missas vid tolkning av bilderna. Den viktigaste orsaken till att förmågan att detektera SLAP skador på varierar kraftigt mellan olika undersökningar handlar inte bara om upplösningen på MR kameran, utan även hur väl bilderna exponeras, hur man lägger kontrasten i bilderna och radiologens faktiska kunskaper.
Sammantaget gör detta att MR inte är speciellt tillförlitlig vad gäller diagnosticera labrumskador.
En nyligen väl genomförd studie visar att patienterna blir precis lika bra efter sjukgymnastik som efter en operation där man syr fast labrum.
Hos de patienter som opereras för en labrumskada kommer en magnetkameraundersökning efter operationen visa att 46 % uppvisar tecken på bristfällig inläkning av labrum efter operationen.
Vilka opereras?
Patienter med nervpåverkan
http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0363546507308194
Det finns idag inga studier över effekten av enbart sjukgymnastik behandling av SLAP-skador.
De studier som publicerats berör antingen diagnos eller kirurgisk behandling, eller en kombination av bägge momenten.
De olika studiernas stora variation i precision och metodologisk stringens gör att det är mycket svårt att jämföra resultat mellan olika studier av kirurgisk behandling av SLAP-skador. De flesta studier är dessutom av låg kvalitet. Olika studier över diagnostiska metoder uppvisar en liknande variation.
De två lottade (randomiserad) studier som finns pekar inte mot att rutinmässigt kirurgisk fixera en SLAP-skada ger bättre resultat än att rutinmässigt inte sy fast en SLAP-skada.
Current Practice for the Surgical Treatment of SLAP Lesions: A Systematic Review.
[zotpressInTextBib style=”springer-vancouver” sort=”ASC” format=”%num%” brackets=”yes”]
